Selvom virkningerne af lemmerlængdeforskelle (LLD'er) er vidtrækkende, er de biomekaniske behandlingsmuligheder for denne tilstand også enorme. I lyset af dette forklarer paneldeltagerne deres erfaringer med optimal LLD-evaluering og hvilke komponenter af orthotics og løft, de anvender til at behandle denne tilstand.

 

Q:

Hvad tror du er den mest effektive og pålidelige tilgang til at vurdere en lemmerlængdeforskel (LLD) efter din erfaring?

A:

I sin tidlige praksis, Joseph D'Amico, brugte DPM kliniske og radiografiske tests til at bestemme eksistensen af ​​LLD. De anteriore og posteriore iliacale rygsøjleniveauer, bækkenbrems skævhed, asymmetri af hudfolder, asymmetri af calcaneal stillingsposition og bevægelsesområder, anterior superior iliac spine (ASIS) eller målinger fra navle til mediale malleolus og stående røntgenbilleder blev alle målt og/eller vurderet.

 

"Det kommer med erfaring." "Jeg fandt ud af, at ingen af ​​disse metoder testede funktionssymmetri," siger Dr. D'Amico. "Fordi observationel ganganalyse har vist sig at være en dårlig indikation af fod- og lemmerfunktion, begyndte jeg at bruge computerassisteret ganganalyse til at undersøge lemmers asymmetri." 1,2

 

Dr. D'Amico anser en sammenligning af tidsmæssige parametre, plantartryk og kraftcenterbaner for at være de vigtigste og mest pålidelige markører. Til disse tests siger han, at han foretrækker computerstøttet ganganalyse, fordi andre diagnostiske tilgange ikke kan evaluere de kræfter, der opstår under foden og inde i skoen. Ifølge Dr. D'Amico hjælper dataene fra den computerstøttede gangundersøgelse klinikere med at foretage en mere præcis vurdering af, om individet arbejder symmetrisk.

 

Dr. D'Amico forklarer, "Som dæk på en bil, er ideen at have begge hjul præcist justeret og dreje i samme tempo i samme tid, hvilket genererer det samme tryk."

 

Ifølge Stanley Beekman, DPM, kræves en mere grundig undersøgelse end blot at måle lemmerlængder.

 

"Længden af ​​et ben sammenlignet med et andet er ubrugeligt, medmindre det sammenlignes med resten af ​​kroppen," siger Dr. Beekman.

 

For eksempel, hvis en patients lange ben kompenseres for af iliosacral led posterior innominat dysfunktion, er der ingen funktionel mangel. Dr. Beekman foreslår, at man vurderer de anteriore superior iliaca spines til jorden i neutrale og afslappede positioner, såvel som de posterior superior iliac spines til jorden i neutrale og afslappede positioner, ankel dorsalfleksion og gang.

 

"Jeg sætter automatisk benlængdeforskel i min differentialdiagnose, hvis patienten har ensidige fod- eller benklager," siger R. Daryl Phillips, DPM.

 

Dr. Phillips understreger på den anden side nødvendigheden af ​​en komplet historie. Han forhører sig om en historie med rygsmerter, muskeludmattelse, sacroiliacale ledsmerter, og om symptomerne er værre, når de står eller går hos patienter, han mistænker for at have LLD. Hvis patienten svarer ja, bør fodterapeuter kigge efter en funktionel eller anatomisk benlængdeforskel, ifølge Dr. Phillips.

 

På grund af vanskelighederne med korrekt at identificere de nødvendige vartegn, bruger Dr. Phillips ikke længere et målebånd til at bestemme længden af ​​de individuelle lemsegmenter. I stedet foretager han en ikke-vægtbærende vurdering med patienten på ryggen, og placerer derefter krop og ben på en sådan måde, at en lige linje kan trækkes fra næsen gennem manubrium sternae til symphysis pubis, samt et punkt, hvor knæ eller malleoli berøring.

 

"Derefter tjekker jeg med lige stor kraft på begge ben, om bunden af ​​hælene er på samme distale niveau, eller om den ene er mere distal end den anden," forklarer Dr. Phillips. "Selvom dette ikke er en nøjagtig måling, viser den en potentiel forskel."

 

Dr. Phillips beder dernæst patienten om at stå behageligt og undersøger buehøjden, mediale prominens af navicular og medial malleolus og/eller calcaneal eversion for asymmetri. Asymmetri i popliteal rumspænding, som indikerer, om det ene knæ er mere bøjet end det andet, er også noget, han kigger efter. Til sidst undersøger han bækkenkantens højde for ligestilling. Dr. Phillips kan udføre en radiografisk benlængdeforskel med patienten stående for at identificere de specifikke anatomiske parametre, hvis den fysiske undersøgelse afslører en benlængdeforskel.

 

Q:

Hvilke variabler overvejer du, når du beslutter dig for at behandle en LLD eller ej?

A:

Ifølge visse undersøgelser har over 90 % af befolkningen en vis grad af lemmerasymmetri, siger Dr. D'Amico, som tilføjer, at den gennemsnitlige afstand er mindre end en halv tomme (1.1 cm), og at de fleste mennesker nemt kan korrigere for det .

3-5 Tilbagevendende asymmetriske symptomer, især dem, der påvirker lænden, kan ifølge Dr. D'Amico være patientens fremtrædende bekymring i tilfælde med en større LLD.

 

"Det er ikke ensbetydende med, at forskelle på mindre end en halv tomme ikke vil resultere i asymmetriske kræfter og symptomatologi," forklarer Dr. D'Amico, "da ideelt set arbejder alle mekaniske modeller mere effektivt og bruger den mindste mængde energi, når fungerer symmetrisk."

 

Han fortsætter med at fastslå, at selv små forskelle på en ottendedel tomme kan forværre, vedligeholde eller udløse eksisterende patologi, især i stressende omgivelser som dem, der findes i gentagne bevægelsessportsgrene som løb. Generelt mener Dr. D'Amico, at det pres, der lægges på bevægeapparatet og dets reaktion, vil indikere, om patologi kræver pleje eller ej.

 

"Fordi symmetrisk funktion er den ideelle tilstand, kræver asymmetrisk funktion undersøgelse, især hos aktive individer," siger Dr. D'Amico.

 

Asymmetriske symptomer og ledsagende asymmetri er ifølge Dr. Beekman de mest essentielle bestemmende variabler for terapi af en LLD.

 

"Hvis en patient har cuboid syndrom, peroneal senebetændelse, kronisk ankelforstuvning, akillessenebetændelse, iliotibial båndsyndrom eller trochanterisk bursitis, og jeg identificerer en strukturel eller funktionel mangel på den side, så vil det være en del af behandlingen at tage fat på asymmetrien." forklarer Dr. Beekman. "Men hvis en equinus udvikler sig som et resultat af et funktionelt kort ben, kan der udvikles kompensation, der efterligner pronatoriske lange bensymptomer."

 

Dr. Phillips mener, at rygsmerter, der forværres ved at stå eller gå, bør behandles med podiatrisk terapi.

 

”Jeg fortæller aldrig patienter, at jeg kan helbrede deres rygsmerter; i stedet fortæller jeg dem, at jeg måske kan hjælpe,” forklarer Dr. Phillips.

 

Han fortsætter med at argumentere for, at det er afgørende at bestemme problemets grundlæggende årsag, før man beslutter sig for, hvordan eller om man skal helbrede det. Men hvis symptomer er til stede, anbefaler Dr. Phillips, at behandling normalt er påkrævet. Hvis en voksen patient ikke har symptomer i ryggen, benene eller fødderne, søger han normalt ikke terapi, men Dr. Phillips mener, at dette er en usædvanlig hændelse.

 

Q:

Hvad er din begrundelse og metode for at håndtere LLD? Hvordan ville du bruge denne logik til at ordinere og lave ortoser til disse patienter?

A:

Ifølge Dr. D'Amico er hans primære mål at tilpasse ben- og bløddelskomponenterne i foden og anklen ved at kombinere ordinationen af ​​skræddersyede fodortoser med strækning af stram muskulatur og styrkelse af svag muskulatur. Dette gælder især i tilfælde af funktionel ulighed, som er løst, når der er opnået omstilling og forbedret funktion.

 

Da Dr. D'Amico bemærker asymmetri, starter han terapi i skoløft ved at tilføje en kvart tomme filt hælløft til det kortere lem og teste patienten igen. Hvis symmetri ikke opnås, tilføjer han endnu en ottendedel tomme før gentestning, op til et løft på fem ottendedele tomme eller et halvt tomme hælløft med en ottendedels tomme komplet fodindlægssål. Dr. D'Amico evaluerer patienten tre måneder efter opnåelse af symmetri. Han hævder, at det meste af tiden kan liften blive fjernet eller reduceret i størrelse.

 

"Løfter er ikke evige," siger Dr. D'Amico, "da kroppen har en tendens til at integrere mekanikken, som løftet fremkalder, og stræber efter at genskabe effekten på egen hånd, når det er muligt."

 

Dr. Beekman fremhæver behovet for at bestemme behandling baseret på patientens historie og gangevaluering, herunder hvornår man skal henvise til en osteopat, kiropraktor eller fysioterapeut. Hvis ingen af ​​de førnævnte specialister er tilgængelige, kan et løft på siden med den lave posterior superior iliacale rygsøjle overvejes. Men hvis asymmetrien er forårsaget af en spinal begrænsning (som set ved en asymmetri af niveauet af hovedet under bevægelse), vil løftet forværre problemet, ifølge Dr. Beekman. Hvis patientens plager har en pronatorisk komponent, kan liften ifølge Dr. Beekman indgå i ortoserne.

 

Dr. Beekman ordinerer ortoser, hvis både den anteriore og posteriore superior iliaca spines er i vater og bliver ujævne, når patienten er i den afslappede calcaneale stilling. Ved dispensering af apparaterne sikrer han, at patientens bækken er plant (eller i det mindste forbedret), når han står på dem.

 

Dr. Beekman fortsætter, "Hvis den anteriore og posteriore superior iliaca spines er høje på samme side med patienten i neutral calcaneal stilling, er der et strukturelt problem med benlængden, som et løft kan løse." Ifølge Dr. Beekman er pronation en kompensation, hvis de to iliacale rygsøjler udjævnes af en afslappet calcaneal holdning. Ortoser uden et ordentligt løft vil ifølge Dr. Beekman resultere i proksimal patologi i dette tilfælde.

 

Dr. Beekman udtaler, at patienten har primær iliosacral dysfunktion, hvis den anteriore og posteriore superior iliaca spines er forhøjet på modsatte sider. En lateral talus-subluksation er angivet ved ubehag i sinus tarsi på siden af ​​den lave posteriore superior iliacale rygsøjle.

 

Dr. Beekman forklarer: "Der er et akupunkturpunkt kaldet GB 40." "Jeg bruger en sinus tarsi-injektion og drejer nålen to gange for at løse dette." Dette korrigerer ofte den sides bageste innominate."

 

Han erkender, at muskulotendinøse balanceøvelser eller henvisning til en osteopat, kiropraktor eller fysioterapeut kan være gavnligt.

 

Dr. Beekman bruger hæl- og sålløft, der ikke er høje nok til at producere en sekundær spinalkurve eller bækkentværrotation. Han hævder, at et hælløft i skoen kan være alt fra en kvart til en halv tomme. Hvis dette ikke lindrer symptomerne, anbefaler Dr. Beekman at få en skomager til at tilføje et hælløft til det ydre af skoene og et sålløft, der er omvendt proportional med mængden af ​​equinus patienten har.

 

Den stående radiologiske undersøgelse kan ifølge Dr. Phillips afsløre den nøjagtige længde af benene samt meget om funktion. Han påpeger, at en funktionel benlængdeafvigelse kan være forårsaget af asymmetrier i koronalplanets hofte- og benvinkler. Hvis LLD kun er funktionel, behandler han udelukkende funktionen. Dr. Phillips kan dog give yderligere løft under den korte side, hvis det er anatomisk korrekt.

 

Når det lille ben har mindre ankelledsdorsalfleksion end det lange ben, bruger han et hælløft. Hvis begge sider af ankelleddet har samme dorsalfleksion, kan Dr. Phillips bruge et løft, der løber langs skoens længde.

 

"Det er altid et spørgsmål om, hvorvidt jeg skal bruge liften på indersiden eller ydersiden af ​​skoen," tilføjer Dr. Phillips. "En kvart til en halv tomme hælløft kan normalt rummes i skoen, afhængigt af skodybden. Mere end en halv tomme indikerer normalt, at skoen skal ændres."

 

Dr. Phillips siger, at hvis forskellen er mindre end en halv tomme, og der er lidt pronation i begge fødder, kan han bare bruge et løft på den korte side. Når patienter kompenserer for LLD ved at pronere foden på det lange ben mere end det korte ben, oplever han, at den overskydende pronation på den lange side ikke ofte autokorrigerer, når det korte ben hæves.

 

"Størstedelen af ​​disse mennesker kræver ekstra ortotiske terapi," siger Dr. Phillips. "Det meste af tiden vil jeg bare tilføje elevatoren til tandreguleringen," siger lægen, "så patienten ikke behøver at sætte elevatorer i alle sine sko."

 

Dr. Beekman har tidligere arbejdet på Ohio College of Podiatric Medicine som assisterende professor i podopediatri og sportsmedicin (nu Kent State University College of Podiatric Medicine). Indenfor både podiatrisk ortopædi og podiatrisk kirurgi blev han bestyrelsescertificeret. Dr. Beekman praktiserer ikke længere medicin.

 

Dr. Phillips er direktør for residency i podiatrisk medicin og kirurgi på Orlando Veterans Affairs Medical Center i Orlando, Florida. Han har diplomer for American Board of Foot & Ankel Surgery og American Board of Podiatric Medicine. Dr. Phillips er en klinisk frivillig professor i podiatrisk medicin ved University of Central Floridas College of Medicine. Han er også medlem af American Society of Biomechanics.

 

Dr. D'Amico er professor og tidligere formand for New York College of Podiatric Medicines afdeling for ortopædi. Han er stipendiat ved American College of Foot and Ankel Orthopetics og stipendiat ved American Academy of Podiatric Sports Medicine. Han er diplomat fra American Board of Podiatric Medicine, Fellow fra American College of Foot and Ankle Orthopetics og Fellow fra American College of Foot and Ankle Orthopetics. Dr. D'Amico er en New York City-baseret privatpraktiserende læge.

 

1. CA Oatis Gangevalueringsmål. Gait Analysis, redigeret af RL Craik og CA Oatis. Mosby, St. Louis, 1995:328.

 

2. Cavanaugh, P. Runnings sko-jord-grænseflade. Symposium om foden og benet i løbesport, redigeret af RP Mack. Mosby, St. Louis, 1982:30-44.

 

3. Uoverensstemmelse i lemmerlængde: en elektrodynografisk undersøgelse. D'Amico JC, Dinowitz H, Polchanianoff M. 1985;75(12):639-643 i J Am Podiatr Med Assoc.

 

Nøgler til genkendelse og behandling af lemmerlængdeforskel, D'Amico JC. Podiatry Today, vol. 27, nr. 5, s. 66-75, 2014.

 

Uoverensstemmelse i lemmerlængde: diagnose, klinisk betydning og håndtering, Blustien SM, D'Amico JC. 1985;75(4):200-206 i J Am Podiatr Med Assoc.